小腿肌肉静脉是最常发生深静脉血栓（DVT）的部位，其可单独发生血栓或伴有下肢近端DVT，单独发生于小腿肌肉静脉的血栓约占小腿DVT的41%～63%。但小腿肌肉静脉血栓（CMVT）的临床意义，在静脉血栓栓塞症（VTE）领域中仍是最具有争议的问题。CMVT如未得到适当的处理，血栓会向近端静脉发展，甚至导致肺栓塞（PE）。多普勒超声血管检查对CMVT诊断有较高的敏感性和特异性。推荐对静脉血栓形成有高危因素的患者，使用抗凝治疗。但目前的临床研究结果存在很大差异和争议，在该病的诊断、预防和治疗方面，未能形成广泛的共识和指南。
已有多项研究评估了CMVT药物治疗的结果，但治疗方法和疗效有很大差异。年发表的美国胸科医师协会年会共识，推荐用普通肝素、低分子肝素（LMWH）或磺达肝素（fondaparinux）短期抗凝，至少3个月。如果疑有血栓高风险的患者需要更长和更强的抗凝治疗；而继发性IDDVT患者，应用4周LMWH疗程（1周全剂量，3周半剂量）似乎就能满足要求。Lagerstedt等的一项51例抗凝患者随机观察研究，通过放射性核素扫描观察，对可疑复发患者行静脉造影检查，发现应该连续口服抗凝药物3个月，其复发率非常低（＜2%）。Galanaud等证明，抗凝治疗CMVT得到与DCVT相似的临床结果，表明抗凝治疗可能对CMVT有益。两项回顾性研究证明，对比用抗凝治疗和未治疗或预防抗凝治疗和未治疗两组，治疗组能缓解CMVT和降低VTE的发生率。Schwarz等首次开展了关于ICMVT的前瞻性随机试验，但试验早期就停止了，因为他们发现，使用低分子肝素（LMWH）治疗10d和同时穿戴压力治疗袜，相比仅用压力治疗袜，抗凝组戏剧性地降低了CMVT繁衍和DVT复发率，并改善了CMVT的预后。Gillet等进行的用fluinidone不同疗程抗凝治疗的研究，证明CMVT的再管化率达96.0%以上；对持续CMVT需要维持抗凝，证明几乎90%患者治疗3个月后能停止治疗，但仍还有18.0%的DVT复发率。Wang等证明，用LMWH的预防剂量治疗CMVT，相比没有治疗，下肢疼痛和水肿症状明显改善，但繁衍或复发率差异无统计学意义。
根据目前文献报道和CMVT临床研究资料，还没有以循证医疗证据为基础的CMVT最佳治疗方法。基于所知的CMVT临床后果，例如：PE、DVT繁衍和潜在的后期静脉功能不全等，认为抗凝治疗可能收益。Henry等推荐对CMVT患者常规行DVS检查，将有助于指导治疗，对病因明确和VTE低风险患者，观察小腿肌肉静脉状况，仅在CMVT繁衍时进行治疗；然而，病因不明的CMVT和伴高危因素（如：肢体制动、高凝状态、活动性癌症等）患者，应用抗凝治疗至少1个月，再反复DVS检查决定抗凝是继续还是停用。由于未经适当治疗的CMVT可能有潜在的并发症，作者单位单中心临床治疗CMVT经验推荐，一旦诊断明确，给予口服抗凝药物（华法林或利伐沙班）和抗血小板药物（氯比咯雷或阿斯匹林）6周，一般不需溶栓药物治疗，同时穿戴有压力梯度的弹力袜，再依据DVS和D-二聚体检查结果制定进一步治疗方案。
虽然CMVT的临床研究结果存在很大争议和矛盾，但是有些结果得到多数学者认同：（1）与其他VTE疾病相比，CMVT复发的危险性低。（2）与下肢近端DVT相比，血栓形成后综合征发生率低，而与PE相关的危险性没有确定。（3）DVS检查对CMVT诊断有较高的敏感度和特异度。（4）有静脉血栓形成和高危因素的患者，应使用抗凝治疗，但合理的治疗方案仍存在很大争议。迫切需要根据CMVT临床特点，设计和开展大样本、多中心的前瞻性随机临床研究，以期达成共识和治疗指南。
来源：刘长健.小腿肌肉静脉血栓的诊断与治疗[J].北京：科学技术出版社，：-.
《血管与腔内血管外科杂志》
.02.27
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