我们探讨了心衰（HF）患者做运动治疗是安全的，且有明显获益。今天咱们讨论一下，心衰患者能做哪些运动？
运动训练按类型可以分为有氧或耐力训练、抗阻训练、平衡训练、柔韧性训练。研究比较多的是有氧训练和抗阻训练。
首先看一下不同运动类型对HF患者的益处证据。
一、有氧或耐力训练
有氧运动是从能量产生方式来定义的，而不是指某种运动形式。能量产生方式有两种，即有氧代谢和无氧代谢。有氧代谢供能的特点是能量底物（葡萄糖、脂肪酸）完全氧化产生ATP、二氧化碳和水，有氧氧化产生能量的效率高，但过程比较慢，依靠有氧代谢供能的运动可以持续较长时间，如长跑、走路、骑车等。无氧代谢供能的特点是能量产生速度快，但能量底物氧化不完全，产生能量的效率低，容易导致内环境紊乱，导致心肺失代偿，不能持续较长时间，如短跑、跳绳等。
图1，心肺运动试验检查可以找到无氧阈（也就是完全依靠有氧代谢供能的强度），用于指导制定运动处方
有氧运动或耐力训练仍然是运动治疗的主要措施，包括跑步机步行、慢跑、骑车、上肢训练、跳舞、游泳等。有氧训练已被证明可以逆转临床稳定的HF患者的左心室重构，改善有氧运动能力和峰值摄氧量（VO2），并改变心血管疾病的风险因素。中等强度持续训练（MCT）是研究最多的的运动治疗模式，因为它高效、安全，并且患有HF的患者耐受性好。
图2，走路（图片来源于网络）
二、抗阻训练
在HF患者中，联合耐力-抗阻力训练计划显著改善次最大运动能力、肌肉力量和生活质量。有氧运动和有氧+抗阻训练都是改善HF患者峰值VO2的有效干预措施，但抗阻力训练比有氧运动更能增强肌肉力量和肌肉质量。联合训练可能更有效地提高肌肉力量和耐力。力量训练在改善HF患者的身体功能和减少功能残疾方面发挥着重要作用。动态抗阻训练已被证实可以引起心脏的急性和慢性适应，如心输出量、步行距离、运动能力、通气效率和生活质量的增加，而没有不良事件或对左心室重塑和NT-proBNP水平的不良影响。
图3，心脏术后患者在进行抗阻训练
一些特殊的HF患者群体，如老年人和女性，特别容易出现肌肉萎缩和骨骼肌变化。在这种患者中，抗阻训练可能是一种合适的策略，因为它可以增加肌肉和骨量。例如，在老年人中，可以在家中使用弹力带来针对特定肌肉群的锻炼，这可能增强日常生活能力并提高独立性。但是，需要注意的是，抗阻训练是有氧运动的补充，而不是替代品。抗阻训练似乎是安全的，但由于患者选择、小样本数量和运动处方的变化，临床试验的数据有限。抗阻训练由于安全和耐受性问题，需要更多专业人员的监督和指导，可能需要增加员工与患者的比例。
图4，心脏术后患者在进行下肢抗阻训练
三、间歇训练和高强度间歇训练
间歇训练被认为比持续运动更有效，可以提高一般人群的运动能力。在这种方案中，患者交替进行短时间的中高强度运动和长时间的恢复期，恢复期为低负荷或没有负荷。小规模研究表明，高强度间歇训练（HIIT）安全，并且在逆转心脏重塑、提高峰值VO2和有氧能力方面优于中等强度持续运动（MCT）。有新的证据表明，高强度间歇运动也可能对HF患者有益，可以改善生理学、生活质量和功能能力。
图5，高强度间歇训练（高强度和中低强度交替进行）
中等强度连续训练VS高强度间歇训练
一项荟萃分析比较了高强度间歇训练（HIIT）和中等强度连续训练（MCT），发现在临床稳定的HFrEF患者中，HIIT可以显著提高运动耐受性，但对安静状态下左心室射血分数（LVEF）没有显著影响。另一篇系统综述表明，HIIT可能会对HF患者的峰值VO2产生更大的有益影响。最近的一项大型多中心试验比较了HIIT和MCT，结果显示HIIT在左心室重塑或有氧能力方面并不优于MCT。在这些选择患者中，HIIT是安全的，与对照组相比，在退出、死亡和心脏事件没有差异。
中等强度连续训练（MCT）对患者和一般人更为熟悉，因为它更类似于生活方式锻炼（例如散步），适合基础健康水平非常低的患者（例如3METs）。在社交场合下，患者也更容易进行MCT（例如与家人一起散步、骑自行车）。对于健康水平非常低、体弱、或肌肉萎缩的患者，MCT实际上可以被视为HIIT。对于工作人员来说，实施MCT更容易，因为需要进行的计算和个体患者监测较少。鉴于生理、自主神经功能和循环滞后，MCT也可能更适合那些使用左心室辅助装置或最近接受移植手术的患者。相比之下，HIIT可能会导致更高的健康水平，以及在各种代谢或肌肉生理测量方面更好的改善，并且可以更节省时间。然而，HIIT可能需要审慎选择患者。
图6，中等强度持续运动（MCT），运动强度维持在一个稳定水平。
四、局部肌肉训练
传统的有氧运动涉及全身锻炼，但即使进行局部肌肉锻炼，也已经显示出运动能力的显著改善。在不明显增加心输出量的情况下，可以看到肌肉结构、氧摄取和肌肉氧利用能力的显著改善。局部肌肉训练可能是改善HF患者运动能力的重要训练类型，并且在心肺储备能力严重下降的重症心衰患者中可能特别有用。
图6，踝泵等局部肌肉训练尤其适合于虚弱的老年人或重症心衰患者
总之，运动是良药，同样也适用于心衰患者。心衰患者可以采取多种运动训练模式，具体采用何种训练模式需要由医生根据患者情况来决定，不同的患者、心衰不同阶段、不同的状态所采取的训练模式也不完全一样。医生进行评估后，开出个体化的运动处方，在治疗师指导和监督下进行，才能带来更大的获益、并尽可能避免运动风险。
我是李大夫，