李从悠 http://m.39.net/pf/a_4350709.html目的探讨重症监护室获得性衰弱(ICU-AW)的高危因素及对预后的不良影响。方法：收集年6月-年10月本院重症监护室收治例患者的临床病例资料。医学研究理事会(MRC)肌力评分作为诊断标准，将患者分为ICU-AW组(n=90)和非ICU-AW组(n=)。采用多因素Logistic分析ICU-AW发生的影响因素。采用SF-36健康调查量表评估生存者出院后6个月的生活质量。结果：ICU-AW组ICU住院时间和总住院时间比非ICU-AW组长(P0.05)。单因素分析显示性别、糖尿病、营养方式、神经肌肉阻滞剂、SIRS、APACHEⅡ评分和机械通气时间与ICU-AW有关(P0.05)；多因素分析显示性别、糖尿病、营养方式、神经肌肉阻滞剂、SIRS和机械通气时间是ICU-AW独立危险因素(P0.05)。出院后6个月，ICU-AW生存者的生活质量明显低于非ICU-AW患者(P0.05)。结论：ICU-AW发生率高，且长期影响患者的生活质量。多种因素与ICU-AW的发生有关，医护人员需采取积极措施预防其发生。[关键词]重症监护室获得性衰弱生活质量高危因素-前言-重症监护室获得性衰弱（ICU-AW）是ICU危重患者常见的继发性急性神经肌肉损伤，除危重疾病外，无其他原因导致患者肌肉功能障碍。ICU-AW通常表现为四肢对称性的无力，肢体近端肌力下降比远端更严重，面部和眼部肌肉很少累及，全身肌肉张力下降，深部肌腱反射正常或减少。其在ICU的发病率高达30%~50%。近期影响为延长患者住院时间和加重经济负担。远期影响为机体和认知功能障碍、生活质量下降。随着医学技术提高，ICU的使用率增高，且死亡率下降，ICU生存者的增多使ICU-AW也越来越受重视，本文探讨ICUAW的危险因素及不良影响，以期对高危患者采取必要的措施减少其发生。01-资料与方法-1.1一般资料选取年6月-年10医院重症监护室收治的例患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18~75岁；（2）ICU住院时间≥2d；（3）入住ICU24h内行有创或无创机械通气；（4）临床资料完整，随访可靠；（5）配合良好，可独立完成调查问卷表。排除标准：（1）原发性肌病（如特发性炎症性肌病）或多发性神经病（如重症肌无力、格林-巴利综合征）；（2）神志改变，如谵妄、昏迷、精神错乱。ICU-AW诊断标准：采用医学研究理事会（MRC）肌力评分法评估双侧6个部位的肌肉力量（腕伸展、肩部收展、肘部屈伸、髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸），每个肌肉组的肌力分为0~5级，总分60分，得分低于48分表示出现ICU-AW。ICU患者转出普通病房时进行MRC肌力评分，出现ICU-AW的患者分为ICU-AW组（n=90），否为非ICU-AW组（n=）。1.2方法1.2.1影响ICU-AW发生的单因素分析及近期结局 （1）对患者的一般资料进行单因素分析。一般资料包括年龄、性别、体重指数（BMI）、学历、婚姻状况、疾病类型、高血压、糖尿病、入住ICU时血清白蛋白水平、营养方式、是否使用神经肌肉阻滞剂、机械通气时间、全身炎症反应综合征（SIRS）、急性病生理学和慢性健康评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分等。APACHEⅡ评分：由医师根据患者临床资料，在入住ICU24h内对患者进行评分，该量表由A、B、C项3部分组成，A项为急性生理学评分；B项为年龄评分；C项为慢性健康评分。APACHEⅡ分值范围为0~71分，≥20分表明病情较重，20分表明病情较轻。（2）近期结局包括ICU住院时间、总住院时间。1.2.2影响ICU-AW发生的多因素Logistic分析 将单因素分析中差异有统计学意义的参数进行多因素Logistic分析，确定ICU-AW发生的影响因素。1.2.3调查两组患者远期结局 记录出院后6个月患者的生存状况及生活质量。采用美国波士顿健康研究所研制的SF-36健康调查量表评估ICU生存者的生活质量。SF-36量表包含36个条目，测量8个维度和1个健康变化，分值范围为0~分，分值越高生活质量越好。1.3统计学处理采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05为差异有统计学意义。02-结果-2.1影响ICU-AW发生的单因素分析及近期结局ICU-AW组年龄（61.2±11.2）岁，非ICU-AW组年龄（59.9±10.8）岁，两组比较差异无统计学意义（t=2.，P=0.）。两组BMI、学历、婚姻状况、疾病类型、高血压、入住ICU时血清白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P0.05）；单因素分析显示，性别、糖尿病、营养方式、SIRS、APACHEⅡ评分、神经肌肉阻滞剂和机械通气时间与ICU-AW的发生有关（P0.05），见表1。ICU-AW组ICU住院时间和总住院时间比非CIU-AW组长（P0.05），见表2。2.2影响ICU-AW发生的多因素Logistic分析多因素Logistic分析显示，性别、糖尿病、营养方式、神经肌肉阻滞剂、SIRS和机械通气时间是ICU-AW独立危险因素（P0.05），见表3。2.3两组远期结局比较出院后6个月，ICU-AW组死亡33例，非ICU-AW组死亡26例，差异无统计学意义（字2=1.，P=0.）。ICU-AW生存者SF-36评分（56.1±16.1）分，明显低于非ICU-AW生存者的（67.1±19.2）分，差异有统计学意义（t=17.，P=0.）。03-讨论-本研究ICU-AW发生率高达45.9%，不但延长ICU住院时间，即使出院后6个月，ICU生存者的生活质量仍较低。有研究表明在重症患者在ICU出院5年后，仍然出现不同程度的虚弱，行走和运动能力降低，甚至部分患者日常生活活动功能障碍持续8年以上。然而，许多医护人员对ICU-AW认识不足且大部分患者临床症状不典型，使患者对ICU-AW重视不够，容易漏诊。ICU-AW的病理生理机制尚未完全清楚，主要原因包括：（1）肌肉萎缩，危重患者激活体内蛋白水解系统（如泛素-蛋白酶体途径），分解代谢增加，合成代谢能力下降，机体处于负氮平衡，加上长期制动导致患者肌肉萎缩，造成肌源性无力。（2）肌肉结构变化，ICU-AW肌肉活检显示肌肉组织出现炎症或坏死的征象，且肌细胞转化为脂肪组织或纤维化。（3）微循环障碍，血管扩张和通透性增加，使白细胞、液体外渗，局部细胞因子增多和水肿形成，这些变化会阻碍组织的血液灌流和氧气输送。低灌注导致神经元损伤、轴突变性和终末运动神经轴突膜去极化。（4）神经系统，最近研究表明，ICU-AW患者中枢神经系统与运动神经元协调性出现紊乱，神经肌肉接头传递功能障碍。本研究中，女性比男性更容易发生ICU-AW，可能是由于男性的肌肉更为厚实、发达。APACHEⅡ评分可以用来判断急性生理异常改变，评估疾病的严重程度，是预测ICU死亡风险的重要指标。本文中APACHEⅡ评分与ICU-AW有关，但并非是独立危险因素，可能由于病情重，制动及机械通气时间延长，所以更容易发生ICU-AW。SIRS是ICU-AW的独立危险因素，尤其是持续时间较长的患者。与非SIRS患者相比，SIRS患者由于全身炎症所致的神经病变而出现肌肉无力；已发现25种促炎细胞因子通过介导神经信号通路改变影响肌力。因此，全身炎症反应的早期积极治疗可以预防促炎细胞因子的释放，从而降低ICU-AW的发生率。糖尿病为ICU-AW的独立危险因素，胰岛素强化治疗可以降低ICU-AW的风险，同时为了避免低血糖造成患者死亡率的增加，目前推荐血糖控制水平为~mg/dl。机械通气时间是ICU-AW的独立危险因素，是呼吸机引起的膈肌无力和损伤导致；同时，ICU-AW也被发现可延长机械通气时间，两者形成恶性循环。危重患者常伴随营养不良，同时预示着不良的结局。营养不良导致肌肉萎缩，功能受损和延迟脱机，为危重病人提供营养支持是必不可少的。然而，第1周的完全肠外营养加重肌肉损耗，优化能量补充与早期肠内营养可以显著降低死亡率，减少机械通气时间和ICU住院时间，从而改善危重病患者的预后，避免早期完全肠外营养和尽早开始肠内营养支持有助于降低ICU-AW的发生率。神经肌肉阻滞剂通常用于特定的危重患者，如重症急性呼吸窘迫综合征，然而该药物的积聚会对肌肉产生不良影响，增加肌肉萎缩的风险，并加剧呼吸机诱导的膈肌无力。医生在临床实践中应短期和适当剂量给药，以减少药物的不良反应。总之，危重患者在ICU期间常出现肌肉无力，这对短期和长期结局都有不利影响。目前还没有有效的药物进行治疗，早期发现和积极预防是降低ICU-AW发病率的关键。对于ICUAW高危患者，及早治疗SIRS、控制血糖、优化用药、早期肠内营养支持等积极措施可能有助于降低ICU-AW的发生率。文章来源：《中外医学研究》第18卷第34期（总第期）年12月作者：林丽英、吴锦芳、张燊、吴彩雯、林能珍单位：医院、福建医院通信作者：张燊推荐阅读1.前沿技术｜基于物联网云平台肺康复效果的探讨2.指南共识｜慢阻肺临床康复循证实践指南3.「指南证据总结」ICU患者气道管理44条最佳证据总结4.学术前沿｜呼吸机相关膈肌功能障碍研究进展5.ICU清醒患者撤机失败导致死亡的原因及护理措施分析版权说明本文章来源于引用的文章，不希望被转载的媒体或个人请及时与我们联系，我们会在第一时间处理。本
